mutuelle santé
sante

Comprendre la mutuelle santé pour mieux la choisir

Bien choisir sa mutuelle est devenu très compliqué. Il existe en effet des centaines d’offres différentes qui peuvent être souscrites via de nombreux acteurs : les assureurs, les banques, les courtiers, etc. Sans parler du vocabulaire spécifique et pas toujours compréhensible. Il est donc très important de bien se renseigner et bien comprendre plusieurs points afin de faire le choix adapté à ses besoins réels. Nous allons vous conseiller pour que choisir votre mutuelle soit un acte plus facile et serein.

À quoi sert la mutuelle ?

La mutuelle, qu’elle soit obligatoire comme celle des entreprises ou optionnelle comme la mutuelle indépendante, est dans tous les cas vivement recommandée et utile pour :

Rembourser le ticket modérateur

Lors des soins et frais médicaux, la Sécurité sociale va couvrir une partie, mais il restera généralement une part plus ou moins importante à votre charge, c’est le ticket moyen, aussi appelé « reste à charge ». La mutuelle va donc le rembourser afin qu’il ne vous reste plus rien à débourser.

Rembourser les dépassements d’honoraires

Les médecins conventionnés du Secteur 2 et 3 pratiquent les dépassements d’honoraires, surtout fréquents chez les médecins spécialistes, ce qui signifie qu’ils pratiquent des prix plus élevés que les bases fixées et remboursées par la Sécurité Sociale. Ce qui sera à votre charge sera donc important, mais la mutuelle peut à son tour en rembourser une partie ou la totalité.

Comment comparer les mutuelles ?

Afin que le contrat de mutuelle santé et les garanties qu’il comporte répondent parfaitement à vos besoins, la première étape est de comparer les différentes mutuelles et les nombreuses offres. Pour ce faire, vous pouvez avoir recours à un courtier physique, mais le processus peut parfois s’avérer long, ou vous pouvez utiliser les comparateurs en ligne qui sont très faciles à utiliser, rapides, clairs et relativement complets.

Comprendre les remboursements

Bien que les prises en charge et les différents remboursements soient récapitulés sur un tableau de garanties, il n’est pas toujours évident de le comprendre. En effet, les remboursements peuvent être exprimés de plusieurs manières :

Le remboursement en pourcentage par rapport à la base de la Sécurité sociale (BRSS)

Soit le tableau indique 100 %, ce qui signifie que la mutuelle va compléter le remboursement de la Sécurité sociale pour qu’il ne vous reste plus rien à débourser dans le cas des tarifs du Secteur 1. Soit le tableau indique un pourcentage supérieur à 100 % et la mutuelle remboursera les dépassements d’honoraires des médecins du Secteur 2 et 3 afin qu’il ne vous reste que peu ou plus rien à débourser.

Le remboursement forfaitaire

Le tableau indique un forfait en euros. C’est souvent le cas pour les frais optiques, dentaires ainsi que pour la médecine douce.

Le remboursement PMSS ou PASS

La mutuelle remboursera un montant indiqué en pourcentage d’un plafond soit mensuel (PMSS) soit annuel (PASS) de la Sécurité sociale. Dans ce cas, il est important de connaître ces plafonds afin de calculer les prises en charge possibles.

Les délais de carence

Aussi appelé délais de stage ou d’attente, le délai de carence est une période durant laquelle vous ne pouvez pas bénéficier de votre mutuelle et donc de vos garanties. C’est un délai qui s’applique en général pour les frais dentaires, de maternité, optiques ou d’hospitalisation.

En situation concrète, cela veut dire que si, par exemple, vous souscrivez une grosse garantie dentaire et que la mutuelle prévoit un délai de carence de 4 mois, vous ne pourrez utiliser cette garantie que dans un délai 4 mois et pas avant.

En revanche en cas d’accident ou d’urgence, ce délai de carence est supprimé. Mais toutes les mutuelles n’incluent pas ce genre de délai dans leurs contrats et dès la souscription, les garanties prennent effet et peuvent donc être utilisées.

Les exclusions de garantie

Tous les contrats comportent des exclusions de garantie et les mutuelles ne sont pas une exception. Celles-ci apparaissent dans les conditions générales du contrat qui doivent obligatoirement vous être remises. Généralement, ce sont des exclusions liées à un type d’établissement (désintoxication, thalassothérapie ou psychiatrie), au comportement de l’assuré (tentative de suicide, par exemple) ou au type de soin (chirurgie esthétique qui ne fait pas suite à une maladie ou un accident, ou encore traitement esthétique au laser).

Les conditions générales et les conditions particulières

Une fois souscrit, le contrat se constitue de deux éléments importants :

  1. Les conditions générales, qui sont fournies par l’assureur et qui comportent les informations légales sur la manière dont seront appliqués les services du contrat souscrit. Elles sont rédigées en termes généraux et ne peuvent généralement pas être modifiées. Elles sont fixées par le code de la mutualité ou par le code des assurances.
  2. Les conditions particulières, qui elles sont individuelles et uniques afin de s’adapter parfaitement aux besoins de l’assuré. Elles vont comporter les différents choix du contrat : les montants ainsi que les niveaux de franchise et de garanties, la cotisation et la date d’effet du contrat. Les conditions particulières sont personnalisées et renseignent notamment les coordonnés de l’assuré.

About the author

Relative Posts